omori dental office

診療予約

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TEL:06-6266-0026

休診日・診療時間外にご連絡いただく場合は、下記の予約フォームをご利用ください。
診療時間内にこちらから電話を致しますので、そこで予約の調整を行います。


予約フォーム

※この予約フォームで予約する場合、翌日以降の日付を指定して下さい。
 当日ご予約の場合はお電話でお願い致します。

※この予約フォームで予約後、お電話にて予約確定のご案内をさせて頂きます。

※予約フォームで送信いただいた日が休診日の場合、
  休み明けの診療日にお電話をいたします。

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来院希望日時
診療時間
 
09:30~14:00
15:00~19:00
休診日:水/土/日/祝
第一希望 *    
第二希望    
第三希望    
  いつでもよい
来院目的
治療  相談(カウンセリング)  検査・検診  クリーニング  その他
一般診療 歯・歯ぐきが痛い
詰め物・被せ物がとれた
虫歯がある
口臭が気になる
歯肉が腫れた
入れ歯の調整
その他
矯正歯科 カウンセリングを受けたい
歯並びを治したい(部分)
歯並びを治したい(全体)
検査・検診が受けたい
器具に不具合がある
セカンド・オピニオンを受けたい
その他
審美歯科 歯を白くしたい
歯ぐきをきれいにしたい
歯並びをきれいにしたい
詰め物・被せ物を白くしたい
セカンド・オピニオンを受けたい
その他
インプラント インプラント治療を受けたい
カウンセリングを受けたい
クリーニングがしたい
セカンド・オピニオンを受けたい
その他
治療に際しての希望 必要最低限の治療
悪いところ全部治したい 
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その他 
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